|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OXIPRO SAS
NIT:900481014
|
|
|
|
|
ORDEN DE VISITA
|
|
|
LINEA DE ATENCION AL USUARIO
NUEVO CANAL DE WHATSAPP 318 6082756
BOGOTA:(031) 4320520, (031) 7563771.
EJE CAFETERO (036) 3402658
|
|
|
|
|
INFORMACIÓN DE PROGRAMACIÓN
|
|
Paciente:
CARLOS GUACANEME (CC: 80427678)
|
Entidad:
EPS FAMISANAR SAS
|
|
Telefono:
|
Consumo:
3,000/24 horas
|
|
Solicitante:
MARIA EUGENIA VARGAS
|
Parentesco:
CUNADO
|
Telèfono:
3137569386
|
|
Direccion:
CLL 6 A ESTE # 5 - 04 CHICO 2 - FACATATIVA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MOVIMIENTO DE EQUIPOS
|
|
Códigos Equipos Entregados
|
|
CILINDRO DE RESPALDO 6M3 (S/N: 162472-067)
|
|
CONCENTRADOR 5LTM (S/N: 2018070000152)
|
|
CONCENTRADOR 5LTM (S/N: 7F5MY2020030000193)
|
|
|
Códigos Equipos Recogidos
|
|
CILINDRO DE RESPALDO:2070584008
|
|
CONCENTRADOR:NN-279B
|
|
CONCENTRADOR:2018070000152
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DOCUMENTACIÓN ASOCIADA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OBSERVACIONES DE LAS ORDENES DE SERVICIO
|
"(NO)PC-1 FAMILIAR DEL PACIENTE RESPONDE A LAS PREGUNTAS DE
SEGURIDAD SE PROGRAMA SERVICIO CON LA SRA. MARIA EUGENIA VARGAS (CUÑADA)
CEL. 3137569386 SE CONFIRMA DIRECCION Y PAGO DE CM CONCNENTRADOR CON
OLOR A QUEMADO Y EL CR SE ENCUENTRA EN 300 LBS SEGUN EL PACIENTE "
Orden anulada por cambio de concentrador.
|
|
|
|
|
ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR EL PACIENTE
|
|
“Estimado usuario, por favor verifique que el funcionario encargado de la
prestación del servicio transcriba al pie de la letra sus calificaciones y
comentarios”
|
|
CONSUMIBLES RECIBIDOS
|
|
|
CALIDAD DEL SERVICIO
|
|
|
CM Mes Actual ha sido recaudada en su totalidad?
|
Si/Nivel 2
|
|
OBSERVACIONES DE LA VISITA
|
Se entregan los equipos probados y revisados en
perfectas condiciones se cambia el equipo por falla interna el equipo no
prende el paciente queda utilizando el cilindro de respaldo por qué en
el sector hay problemas eléctricos se recomienda no conectar el
concentrador por qué le puede quemar por falta de energía pc1
|
|
|
|
INFORMACIÓN DE QUIEN ATIENDE EL SERVICIO
|
|
Nombre:
MARIA VARGAS
|
Documento:
24099895
|
Parentesco:
FAMILIA POLITICA
|
|
Teléfono:
3137599386
|
|
|
|
|
AUTORIZACIÓN HABEAS DATA: En cumplimiento del Régimen
General de Habeas Data regulado por la Ley 1581 de 2012 y sus Decretos
reglamentarios, con el ingreso de mis datos personales en el presente
documento autorizo de manera voluntaria, previa, expresa e informada a
OXIPRO S.A.S. NIT 900.481.014-0, para realizar el tratamiento mis datos
personales de acuerdo con las finalidades relacionadas con el objeto
social y Política que se encuentra en la página web www.oxiprosas.com.
Por lo anterior, declaro conocer que la firma digitalizada será de uso
exclusivo para dar validez al presente documento.
*Cualquier inquietud consultar la página web www.oxiprosas.com, o
escribirnos al correo protecciondedatos@oxiprosas.com.
- Mediante la presente dejo constancia de que los valores contenidos en
el presente recibo corresponden a la realidad, que los he verificado y
he recibido el cambio correspondiente, eximiendo a OXIPRO S.A.S. de
cualquier tipo de responsabilidad.
|
|
|
|
Firma de quien atiende el servicio
|
Firma operador de servicio
|
|
MARIA VARGAS
|
GENTIL HERNANDEZ
|
|
|
|
|
|
SEDE DE ATENCIÓN AL USUARIO
|
Por favor siempre verificar los
horarios de atención de nuestras SEDES en nuestro portal web
(www.oxiprosas.com), ya que estos pueden ser modificados sin previo
aviso.
Los servicios de entrega de cilindros portátiles, recarga de cilindros
portátiles, devolución de cilindros portátiles, cambio de insumos y pago
de cuota moderadora se realiza directamente en nuestras Sedes de
Atención al Usuario.
Recuerde que la recarga de cilindro portátil para cita médica, deberá
ser solicitada con 48 HORAS DE ANTELACION a la cita en nuestra sede de
atención más cercana a su sitio de residencia, de acuerdo con el horario
establecido
CUNDINAMARCA: Bogotá-Av Chile: Carrera 12 No. 71-32, Soacha: Calle 30
No. 6 G-43 Este, Facatativá: Carrera 4 No. 1-47, Fusagasugá:Carrera 11
No. 20-05, Zipaquirá: Calle 8 No. 16-67.
EJE CAFETERO: Pereira Centro: Carrera 4 No. 20-80 Centro, Dosquebradas:
Carrera 2A No. 7-35 Manzana 4 Bodega 4 Zona Industrial La Badea,
Manizales: Carrera 21 No. 23-21 Edificio Parque Bolívar Edificio
Tamanaco Piso 1, Armenia:Calle 15 Norte No. 12-15.
|
|
|
|
|
COBRO POR DAÑOS O PÉRDIDAS
|
|
En caso de daño o perdida de los elementos que hacen parte
de los equipos médicos que usted ha recibido por parte de nuestra
compañía, deberá cancelar el monto indicado a continuación por unidad:
Filtro Externo Central 5.000, Filtro Externo Lateral 5.000, Base
Concentrador 80.000, Rueda 20.000, Soporte Filtro Central 15.000,
Soporte Filtro Lateral 15.000, Manija 50.000, Flujómetro 80.000, Switch
de Encendido 15.000, Botón de Reset 10.000, Carcasa Concentrador
150.000, Cable de Poder 20.000, Adaptador a Humificador 15.000, Panel
Frontal 80.000, Tapa de Filtro Interno 20.000, Adaptador Salida
Humificador 20.000, Carrito Portátil 20.000, Regulador 870 80.000,
Regulador 540 80.000 y Otros.
|
|
|
