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OXIPRO SAS
NIT:900481014
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ORDEN DE VISITA
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LINEA DE ATENCION AL USUARIO
NUEVO CANAL DE WHATSAPP 318 6082756
BOGOTA:(031) 4320520, (031) 7563771.
EJE CAFETERO (036) 3402658
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INFORMACIÓN DE PROGRAMACIÓN
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Paciente:
BLANCA URIBE (CC: 52027277)
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Entidad:
EPS FAMISANAR SAS
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Telefono:
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Consumo:
1,0/24 horas
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Solicitante:
KATERIN MORALES
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Parentesco:
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Telèfono:
3152742752
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Direccion:
Calle 12 C 71 B 60 TORRE 13 APTO 645- CIUDAD ALSACIA
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MOVIMIENTO DE EQUIPOS
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Códigos Equipos Entregados
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Códigos Equipos Recogidos
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CILINDRO PORTATIL:DB714282
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CARRITO PORTATIL:CP1438
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CONCENTRADOR:7F5E2018110000026
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REGULADOR 870:191201121
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REPORTE DE DAÑOS
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Subtipo
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Codigo
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Daño
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Cant.
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Valor Unidad
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CONCENTRADOR 5LTM
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7F5E2018110000026
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Filtro Externo Lateral - 7F-5
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1
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5,000
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Total
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5,000
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DOCUMENTACIÓN ASOCIADA |
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RECOGIDA DE EQUIPOS
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Devolución Voluntaria:
Manifiesto mi desistimiento libre y voluntario de continuar recibiendo el servicio
de suministro de oxígeno domiciliario. Por lo anterior, la compañía quedará absuelta
de cualquier responsabilidad frente a cualquier situación que se presentare con relación
a la salud del paciente.
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COBROS
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Nivel IBC: Nivel 2
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Valor Cuota Moderadora: 14,000
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No. Recibo
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Tipo
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Concepto
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Valor adeudado
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Pago
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Cartera
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198294
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Cuota Moderadora
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Cuota Moderadora 2021-1: $ 13,500 , 2020-9: $ 13,500 ,
2020-10: $ 13,500 , 2020-11: $ 13,500 , 2020-12: $ 13,500
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$67,500
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$0
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$67,500
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198625
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Cobro por Daño
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Reparacion de Equipos
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$5,000
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$0
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$5,000
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Total
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$72,500
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$0
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$72,500
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OBSERVACIONES DE LAS ORDENES DE SERVICIO
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PC - 01 - NOS COMUNICAMOS CON LA SRA KATERIN MORALES AL #
3152742752 SE CONFIRMA LA DIRECCION Calle 12 C 71 B 60 TORRE 13 APTO
645- CIUDAD ALSACIA SE CONFIRMA EL VALOR DE LA CARTERA
DEVOLUCION VOLUNTARIA POR NO USO
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ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR EL PACIENTE
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“Estimado usuario, por favor verifique que el funcionario encargado de la
prestación del servicio transcriba al pie de la letra sus calificaciones y
comentarios”
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CONSUMIBLES RECIBIDOS
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CALIDAD DEL SERVICIO
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PAGOS EN EFECTIVO
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$0
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PAGOS POR CONSIGNACION (sujeto a auditoria)
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$0
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OBSERVACIONES DE LA VISITA
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Se recogen los equipos probados y revisados en
perfectas condiciones por voluntad propia paciente PC-1 se recoge lindo
de respaldo lo entregan después de tramitar la orden no cancela cuotas
moderadoras por qué no sabían no les informaron
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INFORMACIÓN DE QUIEN ATIENDE EL SERVICIO
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Nombre:
JAIR MORALES
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Documento:
80436192
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Parentesco:
CONYUGUE
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Teléfono:
3204800842
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AUTORIZACIÓN HABEAS DATA: En cumplimiento del Régimen
General de Habeas Data regulado por la Ley 1581 de 2012 y sus Decretos
reglamentarios, con el ingreso de mis datos personales en el presente
documento autorizo de manera voluntaria, previa, expresa e informada a
OXIPRO S.A.S. NIT 900.481.014-0, para realizar el tratamiento mis datos
personales de acuerdo con las finalidades relacionadas con el objeto
social y Política que se encuentra en la página web www.oxiprosas.com.
Por lo anterior, declaro conocer que la firma digitalizada será de uso
exclusivo para dar validez al presente documento.
*Cualquier inquietud consultar la página web www.oxiprosas.com, o
escribirnos al correo protecciondedatos@oxiprosas.com.
- Mediante la presente dejo constancia de que los valores contenidos en
el presente recibo corresponden a la realidad, que los he verificado y
he recibido el cambio correspondiente, eximiendo a OXIPRO S.A.S. de
cualquier tipo de responsabilidad.
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Firma de quien atiende el servicio
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Firma operador de servicio
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JAIR MORALES
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Marvin Colmenares
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SEDE DE ATENCIÓN AL USUARIO
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Por favor siempre verificar los
horarios de atención de nuestras SEDES en nuestro portal web
(www.oxiprosas.com), ya que estos pueden ser modificados sin previo
aviso.
Los servicios de entrega de cilindros portátiles, recarga de cilindros
portátiles, devolución de cilindros portátiles, cambio de insumos y pago
de cuota moderadora se realiza directamente en nuestras Sedes de
Atención al Usuario.
Recuerde que la recarga de cilindro portátil para cita médica, deberá
ser solicitada con 48 HORAS DE ANTELACION a la cita en nuestra sede de
atención más cercana a su sitio de residencia, de acuerdo con el horario
establecido
CUNDINAMARCA: Bogotá-Av Chile: Carrera 12 No. 71-32, Soacha: Calle 30
No. 6 G-43 Este, Facatativá: Carrera 4 No. 1-47, Fusagasugá:Carrera 11
No. 20-05, Zipaquirá: Calle 8 No. 16-67.
EJE CAFETERO: Pereira Centro: Carrera 4 No. 20-80 Centro, Dosquebradas:
Carrera 2A No. 7-35 Manzana 4 Bodega 4 Zona Industrial La Badea,
Manizales: Carrera 21 No. 23-21 Edificio Parque Bolívar Edificio
Tamanaco Piso 1, Armenia:Calle 15 Norte No. 12-15.
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COBRO POR DAÑOS O PÉRDIDAS
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En caso de daño o perdida de los elementos que hacen parte
de los equipos médicos que usted ha recibido por parte de nuestra
compañía, deberá cancelar el monto indicado a continuación por unidad:
Filtro Externo Central 5.000, Filtro Externo Lateral 5.000, Base
Concentrador 80.000, Rueda 20.000, Soporte Filtro Central 15.000,
Soporte Filtro Lateral 15.000, Manija 50.000, Flujómetro 80.000, Switch
de Encendido 15.000, Botón de Reset 10.000, Carcasa Concentrador
150.000, Cable de Poder 20.000, Adaptador a Humificador 15.000, Panel
Frontal 80.000, Tapa de Filtro Interno 20.000, Adaptador Salida
Humificador 20.000, Carrito Portátil 20.000, Regulador 870 80.000,
Regulador 540 80.000 y Otros.
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